장애인 의료기관 동행서비스 신청서 (2026년 1분기)

참여자 정보
성 명		환자등록번호
생년월일		성별
연락처 (본인)		연락처 (보호자)
주소		동행 서비스 이용 경험 여부
동행자 정보
성 명		관 계
연락처		성 별
동행 여부	O / X	동행 불가 사유
장애 관련 정보
장애유형 (복수 선택 가능)	뇌병변 / 지체 / 시각	장애 정도	중증(심한 장애) / 경증(심하지 않은 장애)
장애 판정 연도		기타 동반 장애 여부
보행 가능 여부	가능 / 보조기구 사용하여 가능 / 불가능	보행 보조기구 종류	휠체어 (전동 / 수동) 워커 / 지팡이
의사소통 능력	가능 / 대체 의사소통 도구 필요	개별 요청사항
의료 정보
기저질환		알레르기 / 투약금기
진료 (검사) 예약일 / 진료과 (최대6개)	/	/	/
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2026 년 월 일 신청자 서명 : (인) 대리인 서명 : (인)